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保险反欺诈
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导读:最近一起“泰国杀妻骗保案”轰动全国,2018年10月29日晚,张某将其妻子杀害,而其于今年9月,投保多份保险,保额共3000余万元,天网恢恢、疏而不漏,张某最终落网。

过去,保险市场竞争激烈,各保险公司往往只注重发展业务规模,考核指标偏重于保费数量。而现在,保险反欺诈已经被越来越多的保险公司所重视。

 一、保险欺诈危害整个市场

保险欺诈行为直接损害了诚实守信的保险消费者的利益。第一,投保者需要付出更多的保险支出,欺诈行为大大增加了保险公司的赔偿运营成本,为了保障保险公司的长期稳定发展,将保险诈骗的危害降到最低,保险公司必定通过提高产品价格和保险费用来规避类似的保险经营风险,所以在确定保险费率时,保险公司需要把保险欺诈风险考虑其中,这本质上是对诚实守信保险消费者的一种利益损害;第二,保险公司为了尽量避免保险欺诈行为,不得不以影响保险消费者的合法保险服务为代价,保险公司出于自身经营利益的考量,不得不将许多限制性条款加入到保险合同中,变相造成了市场的不对等地位,例如保险公司合同中规定免赔额、保险比例等项目,自然降低了消费者投资小额保险的意愿,不经意间提升了保险的投保门槛,损害了保险消费者本该获得的合法保险权益;第三,其他保险欺诈行为给诚实守信的保险消费者带来消极作用,部分诚实守信消费者可能有样学样,诚实守信保险购买者可能会认为保险欺诈中通过类似欺诈行为的实施,可以获得额外的“收益”,如若欺诈行为未被识别,则就不存在欺诈成本,这样会对其他诚实守信消费者产生负面影响,他们也可能效仿欺诈者,形成恶习循环。

保险欺诈行为对于整个保险市场的健康发展也会产生极其重大的影响。首先,保险欺诈打乱了保险行业的运作模式,保险欺诈带来的额外赔款必定增加保险公司的运行成本,随着保险欺诈的日益严重,保险消费者需要承担的保险费用也在不断上升,这最终严重妨碍了消费者的保险投保意愿,当保险购买成本上涨到消费者的警戒线时,诚实守信的消费者不再具有购买保险的意愿,市场中留下的更多的是保险欺诈者,这样造成了“劣币驱逐良币”的情况,妨碍了保险行业自我调节功能的实现;其次,市场经济的价格调节体系在保险欺诈行为的影响下逐渐失效,正如之前所说的,保险欺诈最终必定导致保费上涨,这使得保险产品的价格与其他行业产品的价格出现偏差,市场经济中消费者都更愿意选择性价比更高的保险产品,那些通过提升保费来弥补保险诈骗损失的公司,最终被消费者放弃而逐渐被市场淘汰;再次,欺诈行为阻碍了新保险险种的开发,随着保险市场的蓬勃发展,有的旧险种己经无法满足市场及客户的需求,这就驱使保险公司要不断推出新的产品,但是由于保险欺诈行为的出现和持续蔓延,保险公司在开发新产品的时候,更多考虑的是如何避免保险诈骗行为,所以打消了保险公司开发新险种的积极性。

保险欺诈行为与社会制度、经济发展水平、所处的阶段和公民整体素质等存在密切关系。保险欺诈犯罪属于高智商犯罪,且犯罪成本和风险极低,目前己经引起世界各国政府、法律监督机构及整个保险行业的关注,各国法律监督和执行机构也在建言献策,希望能够商讨和行之有效的机制来遏制日益增长的保险欺诈行为。

 二、保险反欺诈应运而生

加拿大每年保险欺诈赔偿金额超过10 亿加元,由加拿大保险局专门建立了全国保险赔案数据库,保险公司可以通过全国数据库对保险欺诈进行调查,保险局提供反保险欺诈教育和指导。美国1989 年至2016 年反欺诈执法机构共计处理7216 件保险欺诈诉讼,追回损失达366 亿美元。近年来美国的保险欺诈方面的新增诉讼逐年呈现递增趋势,保守估计每年保险欺诈赔偿金额将近12 亿美元。美国于1992 年成立全美反保险欺诈办公署(NationalInsuranceCrimeBureau,ICB),是第一个全国范围的保险反欺诈机构,该机构在保险赔案数据共享、反欺诈调查协同方面发挥作用。

保险欺诈正呈现快速增长的态势。1980年,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右,1992年上升到4.5%,1994年上升到6%,2000年上升到9.1%。中国保监会估计,保险欺诈占到保险赔付总额的10%-20%,欺诈费用损失预计在1000~2000亿之间。

2017年保险市场相关数据

通过分析以上数据可得知,保险欺诈行为的防范工作刻不容缓。2009年开始,中国保监会开展了以“假机构、假保单、假赔案”为核心理念的反保险欺诈工作。仅在2009年这一年,就发现保险欺诈机构30多家,假保单30多万份,假理赔案件多达2万起。对于这些涉及保险欺诈机构的案件,有的移交给当地法院进行审判,严肃追究了相关人员的法律责任,保险欺诈行为基本得到了有效遏制。

科技赋能,大数据反欺诈

如何提升反保险欺诈的技术能力,已成为保险行业亟需解决的问题。目前的反保险欺诈多集中在理赔端进行事后的分析与管控,但是受制于诉讼法律环境,对于欺诈案件的诉讼和追索难度非常大。很多时候,保险公司明明发现了欺诈赔案,但是不能追回欺诈造成的损失。

在反保险欺诈技术方面,现有保险反欺诈技术大部分基于规则引擎模式及传统统计逻辑回归模型,部分采用大数据模式,基于人工智能反欺诈技术保险行业还没大规模采用。而AI的出现给保险反欺诈提供了良好的技术支持,通过AI自身的算法和强大的数量处理能力构建高效保险反欺诈模型。常见反欺诈技术有一下三种:

第一,聚类算法:通过将数据点分组和聚合成为类似的集群,然后在每个集群内寻找在某种意义上与集群内的其他数据项不同的数据项,从而检测异常数据。

第二,关联性分析:每一次理赔案件中涉及到的科目的类别和数量与每一次服务的特征相关,因此可以根据每一次服务中涉及到的零配件之间共同出现的情况,对某一个理赔服务中是否有不常见的组合进行识别。

第三:专家规则系统,是指业务专家经验总结规则,其特点是速度建设快,识别指标覆盖比较全面,识别系统比较灵活,但是精准度不高。。

国内某保险反欺诈平台模式介绍:

1、报案环节

投保人自助在线填写案件信息或电话报案,案件信息发送至理赔系统,如案件符合快速理赔标准,如属于优质客户,由理赔系统推送至深度学习监测引擎,引擎检测该案件欺诈权重,如权重低则自动进入理赔环节,完成在线理赔;若权重值过高则提示投保人自动审核不成功,继续补充信息或者等待查勘员来线下辅助理赔;如属于黑名单客户,直接启用拒赔流程。

2、查勘环节

查勘员在现场查勘时,输入案件信息,案件信息发送至理赔系统,由理赔系统推送至监测引擎,引擎计算该案件最可能欺诈风险点,指引查勘员做好欺诈风险点核查,从第一线源头做好风控。

如案件为人伤、火烧、盗抢等专业领域案件,监控引擎提供专业知识辅助决策支持,帮助查勘人员快速把握现场信息,提高查勘效率及质量。

3、风控审核

后台风控定损管理人员可根据可视化数据分析,以人物角色视野获悉查勘人员、修理厂以及投保人是否存在勾结行为,也可自动获取最可能欺诈案件及案件欺诈特征,根据案件欺诈特征,选择最合适资源进行提调,做到提调使用更有效。

该平台的优势如下:

小结:

保险市场发展迅猛,反欺诈风控市场刚起步,基础薄弱,但是现在已受到各大保险公司的高度重视,而现有保险反欺诈技术大部分基于规则引擎模式及传统统计逻辑回归模型,部分采用大数据模式,基于人工智能反欺诈技术保险行业还没大规模采用。借助人工智能的大数据运算能力,未来五年保险反欺诈市场将逐步发展千亿级规模。



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